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简单的子宫肌瘤切除,由于医方术后监护不力导致患者植物人

来源:广州医药法律网作者:吕捷宁律师时间:2016-08-17


【关键词】 吗啡镇痛 呼吸抑制 转运监护  植物人 医疗事故 主要责任

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一、诊治摘要

患者李某,女,63岁,因“月经紊乱3年余”2009年3月11日于广东省第二人民医院妇科住院治疗,入院诊断:1、功能失调性子宫出血;2、子宫腺肌症;3、子宫肌瘤;4、贫血(重度);5、慢性子宫颈炎。于2009年3月16 日送手术室在腰硬联合麻醉下行“腹式全子宫切除术+左侧附件切除术”,术后当天出现呼吸、心跳骤停,经抢救恢复自主心跳,自主呼吸、祌志未恢复,转入ICU治疗。转入时情况:患者呈深昏迷状态,无自主呼吸,持续呼吸机辅助呼吸,频繁抽搐。予以脱水利尿,消肿,控制癫痫、催醒,护脑,制酸护胃,纠正贫血,增加携氧能力等对症处理,患者恢复自主呼吸,但一直处于昏迷状态并转入神经内科继续治疗。目前患者无发热,鼻饲饮食,留置导尿,呼之能睁眼及转头注视声音方向。

查体:体温36.7℃,心率85次/分,血压122/76mmHg双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,脉搏70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肠鸣音正常。专科情况:“小意识状态,消瘦,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm对光反射灵敏。颈软,四肢肌张力高,针刺皮肤可见回缩,病理征未引出,余神经系统查体无法配合。术后诊断:1、缺血缺氧性脑病;2、继发性癫痫;3、肺部感染;4、功能失调性子宫出血;5、子宫腺肌症;6、子宫平滑肌瘤;7、贫血 (中度);8、慢性子宫颈炎;9、药疫;10、低蛋白血症;11、湿疫;12、疥疮; 13、肠道菌群失调。

二、分析说明

患者李某,女,63岁,因“月经紊乱3年余”2009年3月11日于广东省第二人民医院妇科住院治疗,2009年3月16日送手术室在腰硬联合麻醉下行“腹式全子宫切除术+左侧附件切除术”,术后当天出现呼吸、心跳骤停,经抢救后呼吸心跳恢复,但神志一直处于昏迷状态。专家鉴定组认真阅读了送鉴材料、听取了患医双方的陈述,并进行了现场询问,经讨论合议认为:

(一)、对医方医疗行为的分析

1、对医方诊断行为的分析

①根据患者月经紊乱3年余,妇科检查:宫体增大如孕约3月余、形态不规则、质地偏硬;阴道B超提示子宫内膜增厚、子宫增大、子宫肌层异常回声、考虑子宫腺肌症合并小肌瘤、宫颈多发纳氏囊肿,双侧附件未见明显异常;诊刮病理结果:子宫内膜单纯型增生,无伴非典型性;入院查血红蛋白57.5g/L医方诊断:1、功能失调性子宫出血;2、子宫腺肌症;3、子宫肌瘤;4、贫血(重度)5、慢性子宫颈炎正确。

②根据患者出现昏迷、抽搐等症状,头颅CT检查提示右侧颞叶大面积梗死病灶,动态脑电图提示重度异常,医方诊断缺血缺氧性脑病、继发性癫痫正确。患者发热、有痰,胸部X线及CT提示肺部炎症改变,痰培养(+),医方诊断肺部感染正确。


2、对医方治疗行为的分析

①医方诊断患者为:功能失调性子宫出血;子宫腺肌症合并有子宫肌瘤及贫血,诊断正确;患者病程长,药物治疗效果不佳,病情有反复,患者的血色素变化提示病情有加重,手术前通过输血患者血色素有上升至82.7g/L,因功能失调性子宫出血随时有可能再次出血,患者有手术适应症,无手术禁忌,因此医方行手术治疗是合理的。手术过程顺利,出血少,未发现医方在手术中有违反诊疗规范的医疗行为。

②医方选择的麻醉方式及麻醉过程符合诊疗规范,患者无麻醉禁忌症,麻醉用药基本合理,术中补液无超量,辅助用镇痛药符合诊疗规范。

③医方在发现患者呼吸心跳停止后对患者的抢救及其后的治疗符合诊疗规范。

④医方存在以下医疗过错

在对术后病人的转运过程中,现有材料无足够依据证明医方对患者有规范的术后监护。患者因呼吸抑制导致缺氧,因缺氧时间过长导致缺血缺氧性脑病,医方未能及时发现患者出现呼吸抑制的病情变化,后虽予以积极抢救,但由于脑缺氧时间超过脑细胞对缺氧的耐受程度,造成大脑的不可逆性损害。医方认为患者心跳呼吸骤停的主要療因由心脏引起,鉴定专家组认为,患者术前无明显心血管疾患,手术和麻醉也未造成对心功能的抑制,而且,病人复苏成功后,检查结果不支持患者术中有心肌梗塞或其它严重心血管疾患的存在。


3、对患方提出的主要争议点的分析

①关于患方提出的“医方在未经患者家属同意的情况下,违规使用术后镇痛剂吗啡注射液,违反告知义务的问题,鉴定专家组认为:术后应用吗啡镇痛是临床上常用且较安全的方法,医方存在知情告知不足,但与患者呼吸心跳骤停无因果关系。吗啡静脉注射常用量是5—10mg随着剂量增加,会出现呼吸抑制,主要由于吗啡抑制脑桥的呼吸中枢而导致的。硬膜外注射吗啡主要作用是:⑴减少术中麻醉药用量优化麻醉效果;⑵用于术后镇痛。硬膜外注射吗啡的常用量是2.5—5mg,该例患者仅注射了2mg,况且,硬膜外注射吗啡,对呼吸造成影响,必须是吸收进入血液最终作用于大脑的呼吸中枢。硬膜外注射的2mg吗啡不可能全部吸收入血,即使是全部入血,也只是静脉注射最小剂量的一半不到,不会导致呼吸抑制。故鉴定专家组认为:该患者呼吸抑制和硬膜外注射吗啡无关。呼吸抑制是麻醉中许多综合因素导致的,它是麻醉过程中难以避免的不良反应或者并发症,关键是医务人员要始终观察病人的生命体征,包括呼吸。发现病人问题及时处理。

②关于患方提出的“医方术前对患者贫血程度评估不正确,在未纠正患者中度贫血的情况下,即行复式全子宫切除术+左侧附件切除术”,存在术前准备不充分等过错”的问题,鉴定专家组认为:⑴患者在入院后经输血治疗,血红蛋白上升至82.7g/L该血红蛋白含量不是手术禁忌症;⑵子宫腺肌症可能出现再次出血,血红蛋白可能再次下降,通过手术治疗可解决继续出血而导致的贫血。

③关于患方提出的“患者术前查体,收缩压多次高达140mmHg以上,医方均未给予“高血压病的诊断,存在漏诊行为的问题,鉴定专家组认为,⑴高血压疾病的诊断,不仅要看收缩压,而且要看舒张压,即使正常人,在诸如精神紧张、运动、饮用咖啡等情况下,收缩压都有可能升髙,甚至超过140mmHg患者多次的血压测定是有波动的,该患者舒张压没有持续超过90mmHg无诊断高血压病的充分依据;⑵病人的血压波动对疾病的转归影响不大。

④关于患方提出的“手术过程中患者的血压下降,医方未尽应有的注意义务的问题,鉴定专家组认为:麻醉后血管扩张引起的血压下降属于常见的情况,一般的处理是加快补液或者给以血管活性药物,该患者血压下降不严重,仅给以加快补液已经达到升高血压的效果。

⑤关于患方提出的“医方术前、术后对患者贫血程度的评估记录多处错误及矛盾的问题,鉴定专家组认为:患者本身病情变化和出血及医疗干预都可以导致血象变化,贫血状况是动态变化的。其与患者的呼吸心跳骤停无因果关系。


(二)、对医方的医疗过错行为与患者的损害后果之间的因果关系及其原因力大小的分析

急性缺血缺氧性脑病是指因急性脑缺氧造成的脑部损害及由此引发的一系列神经精神症状的一种临床综合症。麻醉的风险之一即为呼吸抑制,而呼吸抑制产生的原因与麻醉药物、麻醉方法及个体差异等因素均有关。医方使用吗啡的指征及剂量均符合诊疗规范,麻醉方法采用腰硬联合麻醉合理,患者出现呼吸抑制与其个体因素相关,尤其在手术结束后,没有了手术刺激,病人更容易出现呼吸抑制,为麻醉中常见的并发症。但即使出现呼吸抑制,根据目前医疗水平,如果及早发现并处理,可以避免或减轻脑缺氧、脑损伤,避免或减轻患者出现缺血缺氧性脑病的结局。腰硬联合麻醉在没有使用镇静剂的前提下,患者应当为清醒状态。在患者术后的转运过程中,无充分依据证明医方有及时发现患者呼吸、心率及神志的变化。虽然医方也给予积极的抢救处理,但患者仍然出现缺氧造成的不可逆的脑损伤,反证了患者因呼吸抑制造成的缺氧时间较长。鉴定组专家结合临 床综合分析认为,导致患者出现缺血缺氧性脑病的根本原因是麻醉的并发症之一呼吸抑制,医方在患者术后观察不够到位,未能及时发现其病情变化,错过了抢救的最佳时机,导致了患者最终出现较重的脑部缺氧损伤。医方的医疗过错与患者的损害后果之间存在因果关系,其原因力大小为主要因素,参与度为80%


(三)、对患者伤残等级程度的分析评定

鉴定专家组认为,患者目前的损害后果为缺血缺氧性脑病所致的植物状态, 根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》4.1.1a),患者李某的伤残等级程度为I级伤残


三、鉴定意见

1、广东省第二人民医院在对患者李某的医疗行为中存在术后病情观察不到位,未及时发现患者呼吸抑制的医疗过错行为;

2、医方的医疗过错与患者李某的损害后果之间存在因果关系;

3、医方的医疗过错在对患者李某损害后果中的原因力大小为主要因素,参与度为80%;

4、根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》4.1.1a),患者李某的伤残等级程度为I级伤残。


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