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结肠镜操作不当致肠穿孔案-司法鉴定报告

来源:范新兰律师经办案件作者:南方医鉴时间:2016-07-28

南方医科大学司法鉴定中心

医疗损害鉴定意见书

南方医大司法鉴定中心[2013]医鉴字第005号

一、基本情况

委托人:东莞市第一人民法院

委托鉴定事项:东莞东华医院有限公司对钟某的医疗行为是否存在过 错;如有过错,其过错与钟某的损害后果是否存在因 果关系;过错参与程度 受理日期:2013年1月21日

鉴定材料:1.东莞市第一人民法院司法鉴定委托书原件壹份;2.东 莞市第一人民法院证据交换笔录复印件壹份;3.患方司 法鉴定意见陈述复印件壹份;4.医方鉴定陈述意见原件 壹份;5.东莞东华医院病历复印件壹份;6.东莞东华医 院医疗机构许可证及医师执业资格等材料复印件壹份;7.广东南天司法鉴定所司法鉴定意见书复印件壹份。

被鉴定人:钟某,男,40岁 

鉴定日期:2013年1月21日 

鉴定地点:南方医科大学司法鉴定中心

 

二、案情摘要

患者钟某因“大便次数增多1年佘,发现直肠多发息肉2周”于2011 年3月15曰入被告东莞东华医院有限公司,被诊断为直肠多发息肉,于 3月17日在内镜下行热活检钳电凝切除及氩气喷灼术,18日患者出现腹 痛,考虑肠穿孔,急诊行腹腔镜横结肠穿孔修补术,术后恢复好,于4月1日出院一摘自病历资料。现受东莞市第一人民法院委托,我鉴定中心就被告东莞东华医院有限 公司对钟某的医疗行为进行医疗损害鉴定。

 

三、争议要点

    根据东莞市第一人民法院提供的资料,对钟某主要诊疗过程存在的争议归纳如下:

    患方认为:医方在给患者行内镜下直肠息肉切除术时操作粗暴导致横 结肠穿孔,应对该后果承担全部责任。

医方认为:医院对患者的诊疗过程符合诊疗常规,术前、术中、术后 尽到了充分的注意义务。

 

四、病历摘录

东莞东华医院住院病历(病案号:297559 ):患者钟某(男,38岁) 因“大便次数增多1年佘,发现直肠多发息肉2周”于2011年3月15 曰入院。患者1年前无明显诱因出现大便次数增多,3-5次/天,成形, 每次量少,大便无带粘液脓血,无腹痛腹胀,到我院门诊行肠镜检查示直肠多发息肉,为求进一步诊治收入院。入院查体:神清,心肺听诊未见异常,腹平软,无压痛,全腹未扪及包块,肝脾肋下未触及,肠鸣音约4-5次/。2011年2月28曰肠镜:直肠多发息肉。3月2曰双肾输尿管B超:左肾结石,右输尿管下段结石梗阻并肾积水。入院诊断:直肠多发息肉,肠易激综合症(腹泻型),双肾结石并右肾积水。诊疗经过:入院后完善相关检查,给予解痉等对症治疗。于2011年3月17日下午送胃镜室行息肉切除术,给予热活检钳电凝切除及APC术。术程顺利,标本送检。术后予禁食、止血、抗炎、补液等处理。18日中午患者自行进食米饭等食物后 开始出现腹痛,逐渐加重,无发热,15: 40诉腹痛加重,查体:心肺听诊(-),腹肌紧,全腹压痛、反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音弱。给予行腹部立位片检查见膈下游离气体。请普外科会诊考虑肠穿孔可能,建议转科治疗。于18日18: 05转入外三科,于当晚急诊全麻下行腹腔镜探查术,术中见横结肠脾曲处可见一长约1.0cm穿孔,予行腹腔镜横结肠穿孔修补术,术后予胃肠减压、抗炎、静脉营养支持等对症支持治疗,患者恢复良好。于2011年4月1日出院。出院诊断:1.横结肠穿孔;2.急性弥漫性腹膜炎;3.乙状结肠、直肠多发息肉;4.肠易激综合征(腹泻型);5.双肾结石并右肾积水。

 

五、分析说明

    专家组详细阅读了委托方提供的鉴定资料,听取了医患双方代表的陈 述并向双方就有关问题进行了提问,根据临床医学知识和法医学知识对诊疗过程中的主要争议要点进行讨论。在对钟某的诊疗过程中,根据医患双方的争议,分析如下:

    1.关于医方的诊疗行为是否得当的争议

1)关于诊断

根据病历资料,患者主诉大便次数增多1年佘,发现直肠多发息肉2 周入院。2011年2月28日肠镜检查结果显示直肠多发息肉。入院诊断为 直肠多发息肉。3月17日术中肠镜见结直肠多发息肉。19日术后病理诊断(乙状结肠、直肠)多发性增生性息肉。因此,医方对患者所做的疾病诊断明确。

2)关于治疗

结直肠息肉是肠道常见病、多发病,内镜下息肉摘除是首选治疗方法, 电凝切除术、热活检钳术、氩离子凝固术、粘膜切除术等均是内镜治疗方法,一般对于直径<2cm的息肉均适用【1-31。本案中该患者入院后医方给予内镜治疗,根据术中所见,距肛门约45cm开始结肠近脾区见两处直径约5-6mm的丘样隆起,给予热活检钳电凝切除;乙状结肠、直肠见直径约3-6mm的丘样隆起,表面光滑,分别给予热活检钳电凝切除及氩气喷灼术。该患者息肉较小,直径<2cm,釆用热活检钳电凝切除及氩气喷灼术,不违背相关医疗常规。但是在临床实际操作过程中,还是要结合息肉的大小、形态、是否有蒂及医师经验选择最合理的方法,根据医方的陈述意见描述,该患者息肉扁平,无蒂或亚蒂,而对于直径5mm扁平息肉,选择粘膜下切除的方式更佳【1-3】。

    3)关于肠穿孔的分析

    患者在2011年3月17日行手术治疗,术后第2日(18日)出现腹痛、腹膜刺激征表现,影像学提示膈下游离气体,3月18日腹腔镜横结肠穿孔修补术手术记录描述:在横结肠中段靠脾曲处前壁可见一直径约1.0cm穿孔,即患者横结肠穿孔的损害事实存在。结合17日内镜术,医方在距肛门约45cm开始结肠近脾区的两处息肉行热活检钳电凝切除术,其穿孔部位与该电凝切除操作部位一致,修补术后病理诊断穿孔周围组织为坏死组织,分析认为,患者横结肠穿孔系热活检钳电凝切除术中灼伤肠壁所致。

    肠壁灼伤、穿孔属于电凝切除的手术并发症,电流强度过大、通电时间过长、视野不佳、电极安放不佳等都有可能导致肠穿孔,因此术中应技术娴熟,谨慎小心,操作轻柔,动作迅速而根据医方的病历资料,无客观证据证明医方在施行手术中有规避该并发症发生的相关措施。

根据病历资料,为该患者实施内镜手术医师为刘美红,审阅院方所提供的执业医师资格证:医师资格证书编码2009441104101221982

11091229,执业类别为临床,执业范围为内科专业。听证会中调查其2009年从事临床工作,属于低年资住院医师(从事住院医师岗位工作3年以内,或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者)。根据《医疗技术临床应用管理办法》第三十八、三十九条规定,医疗机构应当建立手术分级管理制度,医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定,并对其专业能力进行审核后授予相应的手术杈限手术分级和医师手术权限的授予,国家对各个医院虽然没有统一的规定和标准,但参考国内相关省市规范文件,一般认为低年资住院医师可在上级医生指导下主持一级手术,尚年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师指导下可逐步开展二级手术参考卫生部《手术分级目录(2011版)征求意见稿》和相关省市医院手术分级目录,内镜下肠息肉切除应属于二级手术【7-9】。本案医方术者为低年资住院医师,年资尚浅,单独进行本案中肠镜下结直肠息肉切除术,资历不够,可能存在经验不足、手术操作不够娴熟、技术不够完善等问题,使得手术风险增加,是本案手术操作过程肠穿孔并发症发生需要考虑的一个因素。由于经验不足,在该手术方式选择上不是最佳,相对于热活检钳电切,该患者选择粘膜下切除的方式可能使穿孔的发生率降低。综上所述,认为医方存在手术医生资质不足、未善尽高度关注和规避并发症发生义务的过失。

2.关于医方的过失行为与患者损害后果之间的因果关系

患者钟某因结直肠息肉行热活检钳电凝切除及氩气喷灼术,术后发生横结肠穿孔,与手术操作过程直接相关。医方存在手术医生资质不足、未善尽高度关注和规避并发症发生义务的过失,该过失与患者横结肠穿孔有直接因果关系,医方的过失行为是导致患者肠穿孔损害后果的主要因素。但是肠穿孔属于该手术并发症之一,医方在术前已告知有发生该并发症的可能,在临床上亦不能完全避免。因此,自身疾病以及身体素质是参与本案中患者肠穿孔损害后果的次要因素。

根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》粤高法发[2011]56号文件:“主要因素,指损害后果主要由医疗过错行为造成,其他因素起次要作用,参与度61%-90%”,本案评估医方的过失行为在患者肠穿孔损害后果中的原因力大小属主要因素,考虑参与度拟61-90%。

 

六、鉴定意见

    东莞东华医院在对钟某的诊疗过程中存在手术医生资质不足、未善尽高度关注和规避并发症发生的义务的过失,该过失是导致患者肠穿孔损害后果的主要因素,建议责任参与度为61-90%。


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